全身型幼年特发性关节炎的治疗,幼年特发性关节炎全身型怎么治疗
幼年特发性关节炎(JIA)是一组16岁以前起病，原因不明，以慢性(持续6周或以上)关节炎为主要特征，可伴有其他组织、器官损害的慢性全身性疾病，并除外其他疾病所致关节炎。中国医师协会儿科医师分会风湿免疫专业委员会联合中国儿童免疫与健康联盟组织相关专家共同制定了《全身型幼年特发性关节炎诊断与治疗中国专家共识(2019年版)》。其中，全身型幼年特发性关节炎(SJIA)的治疗主要涉及以下内容。
SJIA患儿以发热为主要症状，病情复杂。需评估关节、心脏、肺、血液、神经系统及是否并发巨噬细胞活化综合征(MAS)等，予以相应治疗。应根据系统症状的严重程度、活动性关节炎个数、不良预后情况和有无并发MAS，评估治疗安全性、有效性、患儿耐受性、治疗成本和患儿及其家庭接受度，制定个体化治疗方案。SJIA总的治疗目标是控制症状和体征、防止关节破坏、改善生活质量及心理健康、避免药物毒副反应。
全身型幼年特发性关节炎药物治疗
主要包括非甾体抗炎药(NSAIDs)、 糖皮质激素(GC)、 生物制剂[白细胞介素(IL)-1受体阻断剂、 IL-6 受体阻断剂、 肿瘤坏死因子(TNF)-α拮抗剂]和化学合成类的改变病情抗风湿药(DMARDs)等。
➤NSAIDs
疾病初期可单独使用NSAIDs治疗，有助控制发热等全身症状、减轻关节疼痛和炎症。
常用NSAIDs包括：布洛芬30～40 mg·kg-1·d-1，分3～4次口服，用于6个月以上儿童;双氯芬酸1～3 mg·kg-1·d-1，分3次口服，用于6个月以上儿童;萘普生10～15 mg·kg-1·d-1，分2次口服， 用于2岁以上儿童。
应注意不能同时服用2种及以上NSAIDs药物。NSAIDs不能阻止关节病变进展， 不建议长期使用， 并关注其肝肾毒性作用。
➤GC
SJIA诊断明确或使用NSAIDs 1～2周不能有效控制全身炎症和关节症状，可以选择口服GC治疗(泼尼松1.5～2.0 mg·kg-1·d-1，≤60 mg/d);当系统症状严重或可能发生MAS时，可选择静脉注射甲基泼尼松龙(15～30 mg·kg-1·d-1，≤1 g/d，连续3 d)，继以口服足量泼尼松控制全身炎症。
GC是SJIA治疗初期的主要药物，足量GC治疗时间为2～4周，根据病情活动性评估结果逐渐减少GC至最低可接受剂量，总疗程3～6个月，应当避免为了维持目标治疗而长期系统性GC的应用，如果仍伴炎症活动，建议加用生物制剂治疗，以减少GC用量。
GC主要副反应有生长发育落后、 感染及骨质疏松等。
➤生物制剂(biologics)
生物制剂是SJIA治疗的一类重要药物，主要有IL-1受体阻断剂(anakinra)和IL-6受体阻断剂(tocilizumab)，可依据病情活动性评估结果(医生整体评价>5分或伴有活动性关节炎>4个)选用。
早期、合理使用生物制剂有助于快速减停GC，有利于儿童生长发育。因国内尚无IL-1受体阻断剂上市，目前主要使用IL-6受体阻断剂(托珠单抗)。针对关节炎症亦可选择使用TNF-α拮抗剂，如疗效不好时，以上两类生物制剂之间可以相互转换。
· IL-1和IL-6受体阻断剂 IL-1β单抗和托珠单抗已被美国食品药品监督管理局(FDA)和欧洲药品管理局(EMA)批准用于治疗 SJIA。目前在中国仅有托珠单抗获批准用于2 岁及以上 SJIA 的治疗。托珠单抗剂量为：体重≥30 kg儿童每次8 mg/kg，体重<30 kg儿童每次12 mg/kg，每 2 周 1次静脉滴注(最大≤400 mg)。建议至少连续使用3个月。临床缓解(见治疗目标评价)后可适当延长用药间隔时间为4周或6周1次直至停药。主要副反应包括中性粒细胞减少、肝酶升高和严重感染等。
· TNF-α拮抗剂 对于全身症状缓解而有关节炎表现者，亦可考虑使用TNF-α拮抗剂如依那西普(etanercept)或阿达木单抗(adalimumab)。依那西普剂量为每周 0.8 mg/kg (每次≤50 mg)，分 1～2 次皮下注射。阿达木单抗剂量为每次24 mg/m2(≤40 mg)，每2周1次皮下注射。主要副反应为严重感染和消化系统症状。
➤DMARDs
DMARDs可改善炎性滑膜炎，防止或延缓关节结构破坏，其起效慢， 通常用药时间>1年。治疗SJIA与治疗其他亚型JIA，DMARDs在用药原则上没有差异。长期服用DMARDs， 会产生药物蓄积而出现相应的副反应如肝、肾毒性和骨髓抑制，需予以关注。部分药物如来氟米特和沙利度胺缺乏儿童用药安全性证据，在儿童应用有限制， 需做好告知。最常选用的DMARDs为甲氨蝶呤。
(1)甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)：MTX联合上述药物治疗，可改善SJIA患儿关节炎症。MTX剂量为 10～15 mg/m2，每周 1 次，口服或肌肉注射，应用 MTX 24 h后口服叶酸2.5～5.0 mg 1 次。主要副反应为口腔炎、白细胞下降和肝功能损害。
(2)来氟米特(leflunomide)：用于SJIA患儿关节炎的治疗，剂量为体重<20 kg，10 mg隔天1次;体重20～40 kg，10 mg每天1次;体重>40 kg，10～20 mg每天1次。主要副反应为感染、过敏、胃肠道反应及肝功能损害等。
(3)沙利度胺 (thalidomide)：剂量为1.5～2.0 mg·kg-1·d-1，分 2 次口服。有文献报告沙利度胺能减少SJIA患者活动关节计数和减少GC剂量。主要副反应为嗜睡、头晕、头痛、便秘和多发性神经炎等。
(4)环孢霉素A (cyclosporine A，CsA)：对治疗顽固发热的SJIA有一定作用。用法及主要副反应见后MAS治疗。
(5)其他药物：包括硫唑嘌呤(azathioprine)、环磷酰胺(cyclophosphamide)、骨化三醇、白芍总苷胶囊和正清风痛宁片等。
其他注意事项：应关注并评估感染发生风险，如有合并感染，可根据病原选择相应抗感染治疗。治疗期间预防接种相关问题可参考《特殊健康状态儿童预防接种专家共识之十九-免疫抑制剂与预防接种》。与其他亚型的 JIA 不同，SJIA 患者并发葡萄膜炎的发生率低，但也应给予必要关注。
全身型幼年特发性关节炎物理治疗
在病情允许情况下应鼓励患儿进行力所能及的体育和社会活动。建议活动量循序渐进，以患儿自身能承受为准，逐渐增加。中重度损伤或有活动性关节炎的患者应将活动限制在疼痛限度内。
全身型幼年特发性关节炎心理辅导
SJIA 患儿常有自卑感，应采用正确的方式与其沟通，认真耐心聆听患儿表达，鼓励他们正确面对疾病，同时减少 SJIA患儿的治疗负担。做好出院后的健康指导，提高家长及患儿对疾病的认识，增加对治疗的依从性。
以上内容摘自：中国医师协会儿科医师分会风湿免疫专业委员会,中国儿童免疫与健康联盟.全身型幼年特发性关节炎诊断与治疗中国专家共识(2019年版).中国实用儿科杂志.2019,34 (12):969-976.
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来源：医脉通临床指南