圣诺医家慢性病幼年特发性关节炎

幼年特发性关节炎怎么治疗效果好

2022-09-28 10:02:272643

  幼年特发性关节炎怎么治疗效果好

  幼年特发性关节炎(juvenile idiopathic arthritis,JIA)是一组原因不明、高度异质性的儿童时期最常见的慢性风湿性疾病。

  幼年特发性关节炎

  图片来源:西安市儿童医院

  该病除了关节受累外,还可出现眼睛以及全身器官的受累。

  由于该病高度的异质性,合理的分类标准对疾病的精准诊治及临床研究尤为重要,为此国际风湿病组织不断地更新着JIA的分类标准。

  随着对JIA发病机制的深入研究,新型生物制剂不断问世,让医生有了更好的选择,更加精准地诊治疾病。

  常用药物

  非甾体类抗炎药(Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs,NSAIDs)

  NSAIDs是该类疾病的一线药物,常用药物包括布洛芬、双氯芬酸钠、塞来昔布、 萘普生等, 应避免两种NSAIDs同时应用,以免增加其不良反应。NSAIDs可控制症状,但不能改善病程。

  改善病情抗风湿药(DMARD)

  DMARD起效慢,但能够持续缓解患者疾病活动度,从根本上抑制组织和关节的进行性损伤,延缓或阻止病情发展,是JIA治疗的核心药物。包括甲氨蝶呤、来氟米特和柳氮磺吡啶,以及新型合成药物艾拉莫德等。

  糖皮质激素

  糖皮质激素是最有效抗炎药物,能迅速减轻关节炎症和全身反应,但由于副反应明显及无法防止破坏性关节损伤,不能缓解病情。在 JIA 或其临床症状严重者,使用DMARD 临床疗效不佳时,最低有效剂量的糖皮质激素可迅速缓解病情。全身性糖皮质激素主要用于严重的JIA相关并发症,例如巨噬细胞活化综合征(MAS)、重度难治性葡萄膜炎患者等。关节腔内长效糖皮质激素注射对于单个大关节的JIA是有效的。有研究表明通过局部给药方式可避免全身性副反应,且更为高效。

  生物制剂

  肿瘤坏死因子(TNF-α)抑制剂

  TNF-α是炎性关节炎包括JIA发病机制中最重要的细胞因子之一,其主要通过炎症信号通路的激活导致关节炎症和软骨破坏等。国内目前临床上使用的TNF-α抑制剂主要有依那西普(Etanercept)、英夫利西单抗(Infliximab)、阿达木单抗(Adalimumab)。

  依那西普

  依那西普其是一种人工合成的可溶性TNF-α受体胞外段与人IgG1的Fc段组成的融合蛋白,是首个被批准用于治疗JIA的TNF-α抑制剂。在临床实践中依那西普可用于治疗除全身型外的其他类型JIA,对于多关节炎型JIA(pJIA)、ERA足量治疗6个月后再减量可获得很好的临床疗效。

  英夫利西单抗

  英夫利西单抗是TNF-α的人鼠嵌合(含25%鼠蛋白和75%人蛋白)IgG1k单克隆抗体,通过结合具有生物学活性的可溶性和膜结合型TNF-α, 抑制TNF-α与受体的结合。英夫利西单抗在治疗JIA患者上具有持续稳定的疗效,是一种有效、安全的治疗JIA的药物。在临床应用上英夫利西单抗大多用于临床症状明显、关节损害严重的JIA患者,对于合并有间质性肺炎、葡萄膜炎等关节外表现的患者常能取得很好的疗效。

  阿达木单抗

  阿达木单抗是一种全人源化的TNF-α单克隆抗体,其可高亲和力地结合TNF-α,阻止细胞因子与受体结合。STRIVE注册研究中期结果以及日本研究结果均显示阿达木单抗在JIA中有良好的疗效和安全性。

  IL-6受体拮抗剂——托珠单抗(Tocilizumab)

  IL-6在JIA中是分布广泛的细胞因子,在sJIA的发病中起到重要作用,与急性期反应、白细胞增多、血小板增多、高丙种球蛋白血症、肝脾大、骨质疏松及生长延迟等密切相关。托珠单抗是人源化IL-6受体的单克隆抗体,可以阻止IL-6及IL-6受体复合物的形成,从而抑制IL-6介导的炎性反应。托珠单抗是国内第1个批准用于SoJIA的生物制剂。早期、合理使用生物制剂有助于快速减停激素,有利于儿童生长发育。TENDER研究、CHERISH研究均表明JIA患者对于托珠单抗的治疗均具有良好的耐受性,大部分不良事件为轻微或者中度。我国的一项托珠单抗治疗SoJIA的Ⅳ期多中心研究正在进行中,中期结果显示有良好的疗效和安全性。

  抗B淋巴细胞单克隆抗体——利妥昔单抗(rituximab,RTX)

  RTX是一种嵌合人/鼠的单克隆抗体。该抗体与纵贯细胞膜的CD20抗原特异性结合。CD20抗原是通过影响B淋巴细胞Ca2+的跨膜传导而调节B淋巴细胞增殖和分化。因此,抗CD20单抗可抑制B淋巴细胞的成熟和分化。ACR指南建议RTX适用于TNFα抑制剂和阿巴西普(CTLA4-Ig)序贯治疗后,疾病仍处于高度活动或中度活动伴预后不良因素的JIA患儿。

  共刺激信号调节剂

  T细胞在RA中有着极其重要的作用,共刺激信号调节剂(如CTLA4-Ig)可以调控抗原特异性T淋巴细胞的功能,可以有效地改善RA患者症状和体征。CTLA4-Ig是由CTLA-4细胞外功能区和人IgG1Fc段组成的融合蛋白,其通过阻断共刺激分子CD28和CD80/CD86活化T细胞的第二刺激信号,从而抑制T细胞活化。该药已被美国食品药品监督管理局(FDA)批准用于RA、银屑病、JIA的治疗。

  IL-1受体拮抗剂

  IL-1是RA中重要的细胞因子。IL-1 包含 IL-1α和 IL-1β两种形式,它们可分别与其对应的跨膜蛋白受体 IL-1RⅠ和 IL1RⅡ结合。Anakinra是天然存在的IL-1Ra的重组形式。竞争性地抑制IL-1Ⅰ型受体并中和IL-1α和IL-1β的生物学活性。被批准用于治疗成人RA,如果对MTX反应不足,可以与MTX联合使用。Canakinumab是一种人类单克隆抗体,可中和IL-1β而非IL-1α的生物学活性。其与人IL-1β选择性结合并具有高亲和力,从而阻止了IL-1β诱导的基因激活物的产生。Canakinumab是惟一被许可用于治疗SoJIA的抗IL-1药物。

  IL-17拮抗剂

  IL-17A是辅助T细胞(Th17)分泌的细胞因子,介导炎性反应。IL-17A可以由IL-23依赖性和IL-23非依赖性两种途径产生,由先天免疫系统(可由机械应激触发)和适应性免疫系统的多种细胞产生。司库奇尤单抗(Secukinumab)是特异性抑制IL-17A的全人源化生物制剂,可用于治疗成人银屑病关节炎及强直性脊柱炎,在儿童银屑病关节炎及ERA的疗效及安全性临床试验正在进行中。

  小分子靶向药物

  靶向小分子药物的研究及应用已成为当前一类新的RA治疗策略,目前该类药物中的JAK抑制剂(托法替布等)已成功应用于临床。托法替布对JAK激酶具有靶向性,主要通过与JAK1和JAK3的ATP结合位点相作用(对JAK2的靶向抑制作用较弱),在基因层面降低STATl与STATl诱导基因的表达,抑制有关炎性细胞因子的释放,达到有效抗炎,缓解RA的治疗效果。目前托法替布在JIA的应用报道较少。在一项托法替布治疗多关节型JIA的多中心Ⅰ期研究中,显示耐受性良好,没有严重的不良事件。我国目前也正在开展托法替布治疗JIA的多中心研究。

  内容来源:中国实用儿科杂志

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