圣诺医家慢性病心衰

心力衰竭的治疗方法

2023-02-06 18:58:441885

  心力衰竭的治疗方法

  心力衰竭(HF)简称心衰,是指各种原因导致心脏泵血功能受损,心排血量不能满足全身组织基本代谢需要的综合征,主要表现为呼吸困难、活动受限、体液潴留等。

  心力衰竭的一般治疗

  治疗病因和诱因

  初诊者应尽可能寻找到致心力衰竭的病因,积极处理原发疾病。各种感染、肺梗死、心律失常、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害、过量摄盐、过度静脉补液以及应用损害心肌或心功能的药物等,均可引起心力衰竭恶化,应注意预防并及时纠正。

  限钠

  限钠(<3g/d)对控制NYHA心功能Ⅲ~Ⅳ级患者的淤血症状和体征有帮助。对于使用袢利尿剂者,则应适当放宽。

  不主张严格限制钠摄入和将限钠扩大至轻度或稳定期心力衰竭患者,因限钠对血流动力学和神经内分泌系统有不利影响。

  限水

  严重低钠血症(血钠<130mmol/L)患者液体摄入量应<2L/d。严重心力衰竭患者液体摄入量限制1.5~2.0L/d有助于减轻症状和充血。轻、中度症状患者常规限制液体并无益处。

  营养和饮食

  宜低脂饮食,戒烟限酒,酒精性心肌病患者应戒酒,肥胖患者应减轻体重。严重心力衰竭伴明显消瘦者应给予营养支持。

  休息和适度运动

  失代偿期需卧床休息,多做被动运动以预防深静脉血栓形成。NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅲ级患者,可在康复专业人员指导下进行运动训练,能改善症状、提高生活质量。

  监测体重

  每日测量体重,早期发现液体潴留非常重要。

  心理和精神治疗

  压抑、焦虑及孤独在心力衰竭恶化中发挥重要作用,也是影响心力衰竭患者死亡的因素。

  综合性情感干预包括心理疏导,可改善心功能状态,必要时酌情应用抗焦虑或抗抑郁药物。

  心力衰竭的治疗药物

  利尿剂

  心力衰竭时,心排血量减少及神经-内分泌系统过度激活是水钠潴留的重要病理生理基础,这些因素可导致肾血流灌注和尿钠排出减少、eGFR下降。

  利尿剂促进尿钠排泄,消除水钠潴留,有效缓解心力衰竭患者呼吸困难及水肿症状,改善心功能和运动耐量。

  对于有液体潴留的心力衰竭患者,利尿剂是唯一能充分控制和有效消除液体潴留的药物,是心力衰竭标准治疗中必不可少的组成部分。

  临床常用利尿剂分类包括袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂、醛固酮受体拮抗剂、血管加压素V2受体拮抗剂。

  恰当使用利尿剂是其他治疗心力衰竭的药物取得成功的关键和基础。如利尿剂用量不足,会降低对ACEI的反应,增加使用β受体阻滞剂的风险。

  另外,不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足,发生低血压、肾功能不全及电解质紊乱。

  适应证:有液体潴留证据的心力衰竭患者均应使用利尿剂。

  RAAS抑制剂

  RAAS在心室重塑和心力衰竭的发展过程中具有重要作用。RAAS的激活情况与心力衰竭的严重程度相关。RAAS激活对于短期维持循环稳态具有关键作用。

  ACEI:是被大量循证医学证据证实能降低心力衰竭患者病死率的第一类药物,被公认是治疗心力衰竭的基石和首选药物。

  适应证:所有HFrEF患者均应用ACEI,除非有禁忌证或不能耐受。

  禁忌证:使用ACEI曾发生血管神经性水肿(导致喉头水肿);妊娠妇女;双侧肾动脉狭窄。

  应尽早使用,由小剂量开始,逐渐递增,直至达到目标剂量。

  常用ACEI的药代动力学

  ARB:ARB在血流动力学方面的作用与ACEI相似,可以降低肺毛细血管楔压及平均肺动脉压,减轻全身血管阻力,降低前负荷,增加心排血量。

  适应症:推荐用于不能耐受ACEI的HFrEF患者;对于因其他适应证已服用ARB的患者,如果随后发生HFrEF,可继续使用ARB。

  禁忌证:除血管神经性水肿外,其余同ACEI。

  ARNI:具有ARB和脑咖肽酶抑制剂的作用,ANRI的代表药物是沙库巴曲缬沙坦钠片。

  适应证:对于NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级、有症状的HFrEF患者,若能够耐受ACEI/ARB,推荐以ARNI替代ACEI/ARB,以进一步降低心力衰竭的发病率及病死率。

  禁忌证:有血管神经性水肿病史;双侧动脉严重狭窄;妊娠期和哺乳期妇女;重度肝损害、胆汁性肝硬化及胆汁淤积;已知对ARB和ARNI过敏。

  β受体阻滞剂

  交感神经兴奋性增强是心力衰竭时机体的重要适应机制之一。心脏交感神经兴奋可产生正性变时作用、正性变力作用及正性变传导作用,即心率加快、心肌收缩力加强、房室传导加速。

  但持续、过度的交感神经系统激活对心脏、肾脏及血管功能均产生不利影响。

  β受体阻滞剂可恢复β1受体的正常功能,使之上调。β受体阻滞剂治疗3个月后可改善患者心功能,提高LVEF;治疗6个月后还能降低心室肌重量和容量,延缓或逆转心肌重构。

  适应证:病情相对稳定的HFrEF患者均应使用β受体阻滞剂,除非有禁忌证或不能耐受。

  禁忌证:心源性休克、病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞(无心脏起搏器)、心率<50次/min、低血压(收缩压<90mmHg)、支气管哮喘急性发作期。

  醛固酮受体拮抗剂

  醛固酮对心肌重构,特别是促进心肌细胞外基质纤维增生的影响是独立和叠加于AngⅡ的。心力衰竭患者的醛固酮生成及活化增加,且与心力衰竭严重程度成正比。

  使用ACEI可以降低循环中醛固酮的水平,然而长期应用(3个月以上)ACEI后,醛固酮水平却不能保持稳定、持续地降低,即出现“ 醛固酮逃逸现象”。

  而醛固酮受体拮抗剂则具有防止心肌纤维化与心室重塑、抗心律失常作用,从而发挥心血管保护作用,降低慢性心力衰竭患者病死率。

  因此,如能在ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂,进一步抑制醛固酮的有害作用,对心力衰竭患者有益。目前上市的醛固酮受体拮抗剂只有螺内酯和依普利酮两种,而依普利酮目前在国内暂缺。

  适应证:LVEF≤35%、使用ACEI/ARB/ARNI和β受体阻滞剂治疗后仍有症状的HFrEF患者;AMI后且LVEF≤40%,有心力衰竭症状或合并糖尿病者。

  禁忌证:肌酐水平>221mmol/L(2.5mg/dl)或eGFR<30ml/(min•1.73m2);血钾浓度>5.0mmol/L ;妊娠女性。

  伊伐布雷定

  伊伐布雷定是心脏窦房结起搏电流(If)的特异性抑制剂,以剂量依赖性方式抑制If电流,降低窦房结发放冲动的频率,减慢心率,而对心内传导、心肌收缩力或心室复极化无影响。

  适应证:窦性心律的NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级HFrEF患者,LVEF ≤35%,合并下列情况之一可加用伊伐布雷定 :

  ①已使用ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂,β受体阻滞剂已达到推荐剂量或最大耐受剂量,心率仍然≥70次/min;

  ②心率≥70次/min,对β受体阻滞剂不能耐受或禁忌者。

  禁忌证:

  ①病态窦房结综合征、窦房传导阻滞、二度及以上房室传导阻滞 ;

  ②治疗前静息心率低于60次/min;

  ③重度肝功能不全;

  ④血压<90/50mmHg ;

  ⑤急性失代偿性心力衰竭。

  洋地黄类药物

  洋地黄类药物是Na+/K+-ATP酶抑制剂。

  其作用机制为 :

  ①抑制衰竭心肌细胞膜Na+/K+-ATP酶,使细胞内Na+水平升高,促进Na+-Ca2+交换,提高细胞内Ca2+水平,发挥正性肌力作用;

  ②抑制副交感传入神经的Na+/K+-ATP酶,增强副交感神经活性,降低交感神经兴奋性,延缓房室传导,降低房颤患者的心室率 ;

  ③抑制肾脏的Na+/K+-ATP酶,使肾脏分泌肾素减少。目前认为其有益作用可能是通过抑制神经内分泌系统的过度激活,发挥治疗心力衰竭的作用。

  适应证:应用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂仍持续有症状的HFrEF患者。

  禁忌证:①病态窦房结综合征和二度及以上房室传导阻滞患者,除非已安置永久性心脏起搏器;②心肌梗死急性期(<24h),尤其是有进行性心肌缺血者;③预激综合征伴房颤或心房扑动;④梗阻性肥厚型心肌病。

  改善能量代谢药物

  心肌细胞能量代谢障碍在心力衰竭的发生和发展中发挥一定作用。能量代谢治疗是药物在不改变心率、血压及冠状动脉血流的前提下,通过改善心肌细胞的能量代谢过程,使心肌细胞获得更多的能量物质,来满足保存细胞完整性、实现其生理功能需要的一种治疗方法。

  常用药物有以下几种 :曲美他嗪、辅酶Q10、辅酶Ⅰ(NAD+)、左卡尼汀、注射用磷肌酸钠、雷诺嗪等。

  抗血栓药

  慢性心力衰竭患者的血栓栓塞事件发生率较低,一般无须常规抗血栓治疗。抗血小板药物在不伴有冠心病的心力衰竭患者中获益不明确,且增加消化道出血风险(尤其是老年人),不建议常规使用。

  心力衰竭患者应避免使用或慎用的药物

  α肾上腺素能受体拮抗剂

  α受体拮抗剂(如多沙唑嗪和哌唑嗪)会导致低血压和水钠潴留,HFrEF患者应慎用。

  抗心律失常药物

  大部分抗心律失常药物有负性肌力作用,其可导致心力衰竭恶化。抗心律失常药物还有促心律失常作用,特别是Ⅰ类抗心律失常药物,应避免使用。

  合并室上性或室性心律失常的HFrEF患者可用胺碘酮,但禁用决奈达隆,因其增加中重度心力衰竭患者的病死率。

  CCB

  心力衰竭患者合并严重高血压或心绞痛时,可使用氨氯地平和非洛地平,但需注意引起腿部水肿的可能。大多数的CCB(除氨氯地平和非洛地平外)有负性肌力作用,会引起心力衰竭失代偿和病死率增加,应避免使用。

  非甾体抗炎药或COX-2抑制剂

  非甾体抗炎药或COX-2抑制剂会增加心力衰竭恶化和心力衰竭住院的风险,心力衰竭患者应避免使用。非甾体抗炎药通过收缩血管,引起心力衰竭症状的恶化,还可引起肾功能损害,增加ACEI、ARB或醛固酮受体拮抗剂引起肾功能下降的风险。

  糖皮质激素

  糖皮质激素可引起水钠潴留,使用前应权衡用药的获益和水钠潴留不利作用。

  西洛他唑

  西洛他唑是有扩张动脉血管作用的磷酸二酯酶抑制剂,用于间歇性跛行的治疗。因其他磷酸二酯酶抑制剂的研究显示此类药物会增加充血性心力衰竭患者的病死率,建议心力衰竭患者避免使用。

  口服降糖药

  噻唑烷二酮类( 罗格列酮和吡格列酮)可引起水钠潴留,避免用于充血性心力衰竭患者。

  心力衰竭的手术治疗

  心脏再同步化治疗

  相当于给心脏装上了一个电子助力泵,能够改善患者的心脏泵血功能,帮助患者改善症状,防治严重并发症的发生,延长患者寿命。

  植入型心律转复除颤器

  主要目的是避免异常的心脏节律发生,它可以感知心脏是否会出现严重的异常节律,并予以帮忙纠正,改善患者长期预后。

  心脏移植

  治疗顽固性、难治性心力衰竭心脏移植手术是最终选择,但是手术风险大、价格昂贵、供体难寻。

  参考来源:《心力衰竭合理用药(第2版)》

  内容来源:诺信医学

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