二型糖尿病肾病如何控制,2型糖尿病肾病防治方案是什么、怎么调理、吃什么药
导语
糖尿病合并CKD主要治疗药物有降糖药物、降压药物、降脂药物、降蛋白尿药物等，故需警惕CKD者多药联用的用药风险。
糖尿病为目前临床常见慢性病，其以高血糖为主要标志的疾病，主要分为1型糖尿病(T1DM)、2型糖尿病(T2DM)，其中90%以上为T2DM。慢性肾脏病(CKD)是糖尿病严重的伴发症，其是以肾脏结构和/或功能持续异常为特点的临床综合征，大多数为早期CKD(CKD 1-2期)，有些进展为需透析和/或移植的终末期肾脏病(ESRD)。
糖尿病合并CKD主要治疗目标是降低心血管疾病的风险和肾脏疾病进展，并控制心血管危险因素包括高血压、高血糖、血脂异常、肥胖等，有效缓解蛋白尿，以延缓CKD进展。糖尿病合并CKD主要治疗药物有降糖药物、降压药物、降脂药物、降蛋白尿药物等，故需警惕CKD者多药联用的用药风险。
一、降糖药物
血糖控制可延缓CKD的发生和进展，降糖治疗可缓解蛋白尿加重或进展及减少发展为CKD 3期的发生率，延缓eGFR下降，改善微循环、减轻有害物质对肾脏的损害，同时对已有大量蛋白尿者可逆转其为微量蛋白尿或正常蛋白尿。
降糖药物主要有胰岛素、二甲双胍、磺脲类药物、格列奈类药物、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类药物(TZDs)、钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂、二肽基肽酶IV(DPP-4)抑制剂、胰高糖素样肽1(GLP-1)受体激动剂等。合并缺血性心脏病者，可酌情选用新型降糖药物，如SGLT-2抑制剂。
糖尿病合并CKD者降糖药物的用药建议
新型降糖药物对ASCVD、HF及CKD的影响
低血糖是血肌酐水平上升和eGFR下降的独立危险因素，与肾功能恶化显著相关，故在有效降糖的同时不应增加低血糖发生的风险。因CKD者的胰岛素等降糖药物的清除率降低，故更易发生低血糖，降糖药物种类和剂量可能需随肾功能水平而调整。此外，糖尿病合并CKD者降糖药物与其他药物如降压药物、降脂药物等联用不可避免，但多种药物同时使用时可能增加低血糖风险。
格列奈类药物瑞格列奈，与降压药如ACEI卡托普利、依那普利等合用，可增加低血糖风险。磺脲类药物如格列本脲等，与降压药如ACEI卡托普利、依那普利等合用，可增加胰岛素敏感性而致严重低血糖的发生。
二、降压药物
血压异常与糖尿病合并CKD者心血管疾病事件和死亡率间存在关联，高血压是加速肾病进展的重要危险因素，也是影响预后的主要危险因素，控制CKD者的高血压可有效降低尿蛋白水平，减缓肾损伤的进展与肾功能恶化，还可降低心血管疾病的风险。
目前常用降压药物主要有血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、钙通道阻滞剂(CCB)、利尿剂、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂。《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者多重用药安全中国专家共识》(2022年)中指出，无蛋白尿的CKD高血压者，可选用ACEI或ARB、CCB、噻嗪类利尿剂中的1种或2种治疗，若不能控制可继续联合α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂/盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)等;有蛋白尿的CKD高血压者，首选ACEI或ARB联合或不联合CCB，若不能控制，可在此基础上联合α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂、MRA等;严重高血压者可选择≥2种以上的降压药物联合治疗。合并CKD3期的心衰者，可酌情使用ACEI、ARB、β受体阻滞剂，若症状不缓解加用MRA;合并射血分数下降时，可选用沙库巴曲缬沙坦替换ACEI/ARB，或使用新型MRA 如非奈利酮等。
ACEI或ARB禁用于双侧肾动脉狭窄者。ACEI/ARB用于糖尿病合并CKD者，当血肌酐小幅增加与基线水平相比增幅<30%，且血容量充足时仍可继续使用。噻嗪类利尿剂不建议用于肾功能减退[eGFR<30ml/(min·1.73m2)]者。老年者对β受体阻滞剂敏感性降低，同时β受体阻滞剂的内在拟交感活性对糖代谢有不利影响，故建议选用选择性β1受体阻滞剂或α1/β受体阻滞剂，慎用于有反复低血糖发作史、糖耐量异常者。
ACEI和ARB属于RAAS(肾素-血管紧张素-醛固酮系统)抑制剂，单药可有效降压与降低尿蛋白水平，不推荐联用，因存在一定高钾血症和AKI的风险。糖尿病伴肾功能不全者，在ACEI/ARB 基础上加用MRA可减少蛋白尿，但可增加高钾血症发生风险，建议中低剂量的新型MRA如非奈利酮与ACEI/ARB 联用。此外，若联用ACEI/ARB时，推荐Patiromer中、低剂量降血钾治疗，Patiromer 可降低T2DM合并CKD高血钾者的血钾，且不受胰岛素使用的影响。注意ACEI与胰岛素促泌剂合用的低血糖风险增加。DPP-4 抑制剂维格列汀与ACEI合用，可能增加血管神经性水肿的风险。
三、降脂药物
血脂异常与糖尿病合并CKD者风险间存在关联，高脂血症可损伤血管，破坏内皮细胞及其屏障功能，是致血管并发症的主要危险因素，纠正脂代谢异常可降低心血管疾病发生和死亡风险，以LDL -C为干预目标，通过他汀类药物调脂治疗可降低心血管疾病事件和死亡率，其在CKD末期和移植后的调脂及预防心血管疾病事件方面也是有效的。
他汀类药物如普伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀，可减少胆固醇的合成，显著降低TC(总胆固醇)、LDL-C(低密度脂蛋白-胆固醇)及Apo B(载脂蛋白B)水平，并降低TG(甘油三酯)、VLDL-C(极低密度脂蛋白-胆固醇)水平，推荐以中(低) 剂量他汀类药物治疗为主。
高脂溶性他汀类药物如辛伐他汀、洛伐他汀主要经CYP3A4代谢，氨氯地平可中等抑制CYP3A4而减慢前者的代谢，致其血药浓度升高及增加肌病的发生风险，故氨氯地平与辛伐他汀、洛伐他汀合用时，两药的剂量均应≤20mg。联用替格瑞洛时，辛伐他汀、洛伐他汀剂量不得>40mg/d。
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内容来源:华医网
作者:高丽丽