带状疱疹愈后神经痛怎么办,带状疱疹后神经痛用药有哪些
带状疱疹愈后神经痛的治疗方法以及用药
带状疱疹愈后神经痛治疗目的是：尽早有效地控制疼痛，缓解伴随的睡眠和情感障碍，提高生活质量。带状疱疹愈后神经痛的治疗应规范化，其原则是：尽早、足量、足疗程及联合治疗，许多患者的治疗可能是一个长期持续的过程。药物治疗是基础，应使用有效剂量的推荐药物，药物有效缓解疼痛后应避免立即停药，仍要维持治疗至少2周。
药物联合微创介入治疗可有效缓解疼痛并减少药物用量及不良反应。治疗过程中，要监测疼痛强度的改善情况。治疗1周后，应对治疗的效果和不良反应进行评价以便维持或调整现有的治疗方案。使用VAS或NRS对疼痛进行评价，通常，治疗后疼痛评分较基线降低≥30%即认为临床有效，降低≥50%即为明显改善。
有部分临床经验提示疱瘆期的抗病毒治疗及使用钙离子通道调节剂可有效减少带状疱疹愈后神经痛的发生。
1、药物治疗
结合2010年欧洲神经病学会联盟(EuropeanFederationofNeurologicalSocieties，EFNS)、2004年美国神经病学会(AmericanAcademyofNeurology，AAN)对带状疱疹愈后神经痛药物治疗的推荐、2015年国际疼痛学会(InternationalAssociationfortheStudyofPain，IASP)神经病理性疼痛特别兴趣小组(NeuPSIG)对神经病理性疼痛药物治疗的推荐以及不同药物的临床证据，本共识推荐治疗带状疱疹愈后神经痛的一线药物包括钙离子通道调节剂(普瑞巴林和加巴喷丁)、三环类抗抑郁药(阿米替林)和5%利多卡因贴剂，二线药物包括阿片类药物和曲马多。
带状疱疹愈后神经痛治疗药物的选择需要考虑多种因素，如药物的疗效、可能的不良反应、伴随的睡眠及情感障碍的治疗、药物相互作用、药物滥用的风险及治疗成本等药物选择应个体化，单一药物治疗不能获得满意的疼痛缓解时，考虑联合用药，选择药物时应注意选择不同机制、疗效相加或协同而不良反应不相加的药物。
(1)钙通道调节剂(普瑞巴林、加巴喷丁)
加巴喷丁和普瑞巴林可与电压门控钙离子通道(VGCC)的a2-δ亚基结合，减少兴奋性神经递质的过度释放，抑制痛觉过敏和中枢敏化。加巴喷丁的起始剂量为每日300mg，常用有效剂量为每日900～3600mg，患者有肾功能不全的应减量，主要不良反应为嗜睡和头晕，需要数周缓慢滴定至有效剂量。加巴喷丁呈非线性药物代谢动力学特点，生物利用度随剂量升高而降低，个体间变异为20%～30%，疗效存在封顶效应。
普瑞巴林是第二代钙离子通道调节剂，增强了与a2-S亚基的亲和力，能够缓解带状疱疹愈后神经痛、改善睡眠和情感障碍。普瑞巴林剂量每日为150～600mg，滴定期5～7天。
在肾功能不全的患者中应减量。普瑞巴林的特点是滴定和起效更快，呈线性药代动力学特征，疗效可预估，不存在封顶效应，生物利用度≥90%且与剂量无关，个体间变异为10%～15%，不良反应与加巴喷丁相似。为避免头晕和嗜睡，两药均应遵循：夜间起始、逐渐加量和缓慢减量的原则。
(2)三环类抗抑郁药(TCAs)
三环类抗抑郁药通过阻断突触前膜去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取，阻断电压门控钠离子通道和α肾上腺素受体，调节疼痛传导下行通路，发挥镇痛作用。药物起效较慢，主要不良反应有过度镇静、认知障碍和心脏毒性(窦性心动过速、直立性低血压、心室异位搏动增加、心肌缺血甚至心源性猝死)，限制了其临床使用。
最常用的药物为阿米替林，首剂应睡前服用，每次12.5～25mg，根据患者反应可逐渐增加剂量，每日最大剂量150mg。应注意其心脏毒性，有缺血性心脏病或心源性猝死风险的患者应避免使用。青光眼、尿留、自杀等高风险患者应慎用。此外，该药可能导致或加重认知功能障碍和步态异常。老年患者发生的不良反应风险高，使用过程中要加强监测。
(3)利多卡因贴剂
利多卡因阻断电压门控钠离子通道，减少损伤后初级传入神经的异位冲动，从而减少带状疱疹愈后神经痛患者痛觉。利多卡因贴剂起效快(≤4h)。在为期4～12周的临床研究中，有约1/4～1/3的患者疼痛缓解≥50%。对利多卡因贴剂或普瑞巴林单药治疗无效的带状疱疹愈后神经痛患者，采用利多卡因贴剂和普瑞巴林联合治疗可以有效缓解疼痛。利多卡因贴剂最常见的不良反应包括使部位皮肤反应，如短暂瘙痒、红斑和皮炎。
(4)曲马多
曲马多具有双重作用机制，可同时作用于μ-阿片受体和去甲肾上腺素/5-羟色胺受体以达到镇痛效果。曲马多可显著缓解带状疱疹愈后神经痛的烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏现象，但对闪电样、刀割样疼痛效果不明显，其疗效弱于强阿片类药物，而耐受性优于强阿片类药物。不良反应与剂量相关，包括恶心、呕吐、头晕、便秘、尿潴留、嗜睡和头痛等。
应遵循低剂量开始，缓慢逐渐加量的原则。起始剂量每次25～50mg、每日1～2次，每日最大量400mg。应注意选择控释或缓释剂型，并且不与5-羟色胺药物(包括SNRIs)同时使用，以避免5-羟色胺综合征风险。该药滥用率低，但也会发生药物依赖，需逐步停药。
(5)阿片类镇痛药
临床研究数据表明阿片类镇痛药可以有效治疗带状疱疹愈后神经痛的烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏，考虑到误用和滥用的风险及耐药的产生，推荐阿片类镇痛药作为二线治疗药物。常用药物有吗啡、羟考酮和芬太尼等。
阿片类镇痛药治疗带状疱疹愈后神经痛应遵循以下原则：在恰当的治疗目标和密切监测下处方阿片类药物，并严格选择控缓释剂型;小剂量开始治疗，定期评估疗效和安全性;一旦治疗无效，应立即停药，一般使用不超过8周。阿片类药物的不良反应包括恶心、呕吐、过度镇静、呼吸抑制等，在用药后1～2周内可能发生耐受。
(6)其他药物
临床上还应用5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制药(SNRIs)来治疗带状疱疹愈后神经痛，代表药物有文拉法辛和度洛西汀，但缺乏大型随机对照研究证据。文拉法辛有效剂量为每日150～225mg，每日1次。度洛西汀的剂量为每日30～60mg，每日1次或2次。常见不良反应有恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤等。
牛疸疫苗接种家兔皮肤炎症提取物、局部辣椒素、其他抗癫痫药(拉莫三嗪、丙戊酸钠、托吡酯)及草乌甲素也被用来治疗带状疱疹愈后神经痛。牛疸疫苗接种家兔皮肤炎症提取物的用量为每日4片(4.0Neurotropin单位/片)，分早晚2次口服。辣椒素的推荐浓度为0.025%～0.1%，不良反应为局部皮肤灼热感。拉莫三嗪剂量为每日50～400mg，每日1～2次。托吡酯应常用剂量为每日200～400mg,每日2次。拉莫三嗪和托吡酯常见不良反应包括头晕、嗜睡等。丙戊酸钠治疗剂量每日250～1000mg,分3次服用。草乌甲素片0.4mg，每日3次。
2、微创介入治疗
微创介入治疗是指在影像引导下以最小的创伤将器具或药物置入到病变组织，对其进行物理、机械或化学治疗的技术。临床用于治疗带状疱疹愈后神经痛的微创介入治疗主要包括神经介入技术和神经调控技术。
药物治疗是镇痛的基础，微创介入与药物联合应用治疗带状疱疹愈后神经痛可有效缓解疼痛，同时减少镇痛药物用量，减少不良反应，提高患者生活质量。随机对照研究显示，普瑞巴林联合神经脉冲射频、神经阻滞及经皮神经电刺激等微创介入方式对带状疱疹愈后神经痛患者疗效肯定。
(1)神经介入技术
主要包括神经阻滞、选择性神经毁损和鞘内药物输注治疗。
a.神经阻滞：在相应神经根、干、节及硬膜外注入局麻药或以局麻药为主的药物以短暂阻断神经传导功能，既能达到治疗作用，又对神经无损伤。在选择神经阻滞药物时必须要考虑以下问题：药物的作用机制与治疗目的;不良反应;联合用药的利弊。
目前得到广泛认可的神经阻滞用药主要包括局部麻醉药和糖皮质激素等。
b.选择性神经毁损：以手术切断或部分切断，或用化学方法(乙醇和阿霉素)或物理方法(射频热凝和冷冻等)阻断脑、脊神经、交感神经及各类神经节等的神经传导功能，神经毁损为不可逆的治疗，可能产生其所支配区域的感觉麻木甚至肌力下降等并发症，应严格掌握适应证，并取得患者的知情同意。
c.鞘内药物输注治疗：通过埋藏在患者体内的药物输注泵，将泵内的药物输注到患者的蛛网膜下腔，直接作用于脊髓或中枢，达到控制疼痛的目的。常见的药物包括阿片类药物、局麻药等，其中吗啡的临床应用最广。吗啡的起始剂量为胃肠外剂量的1%或口服剂量的1/300,根据镇痛效果与副作用及患者的一般情况逐渐调整(滴定)，以达到最好的镇痛效果和最小的不良反应。
另外，硬膜外腔置管连续输注也是控制严重疼痛患者的一种治疗方法。
(2)神经调控技术
神经调控技术是通过电脉冲适当地刺激产生疼痛的目标神经，反馈性调整神经的传导物质或电流，或产生麻木样感觉来覆盖疼痛区域，从而达到缓解疼痛的目的。
临床用于治疗带状疱疹愈后神经痛的主要包括脉冲射频治疗和神经电刺激技术。
a.脉冲射频治疗：脉冲射频是一种神经调节治疗，通常使用频率2Hz、电压45V，电流持续时间20ms，间歇期480ms的脉冲式射频电流进行治疗，脉冲射频可以影响感觉神经ATP代谢以及离子通道的功能，持续、可逆地抑制C纤维兴奋性传入，从而对相关神经的痛觉传导起到阻断作用。
脉冲射频对神经纤维结构无破坏作用，能改善疼痛，提高生活质量。治疗后也较少发生感觉减退、酸痛、灼痛及运动神经损伤，较多的应用于带状疱疹后遗神经痛的治疗。
b.神经电刺激：目前临床上使用的神经电刺激方法包括脊髓电刺激(SpinalCordStimulation，SCS)，外周神经刺激(PeripheralNerveStimulation，PNS)和经皮神经电刺激(TranscutaneousElectricalNerveStimulation，TENS)等。
SCS是将电极置入硬膜外腔，影像证实位置确切后，由刺激电极产生的电流直接作用于脊髓后柱的传导束和背角感觉神经元以及脊髓侧角的交感神经中枢，从而有效缓解疼痛，减少镇痛药物用量，促进病情好转。
有临床研究表明SCS是早期带状疱疹愈后神经痛(出瘆后1～3个月)的有效镇痛方法。PNS是将电极置入支配疼痛区域的皮下外周神经附近，从而抑制疼痛区域的感觉神经向上传导。TENS是经过皮肤施行电脉冲刺激，反馈性对传导疼痛信息有关的不同神经进行调整，减少疼痛信息的传导和增加镇痛物质的释放，从而缓解疼痛。
3、其他治疗
针刺治疗、臭氧治疗等技术在临床上显示有一定的效果，国内有报道，5年随访臭氧介入治疗顽固性带状疱疹愈后神经痛疗效稳定，但还需要更多的研究数据。在带状疱疹愈后神经痛患者中很大部分伴有抑郁症或焦虑症，治疗方案中需要重视及联合心理治疗及行为调节。
内容来源:疼痛百科