慢性阻塞性肺疾病社区管理的内容有哪些
慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)是长期终生的慢性疾病，给患者家庭和社会造成沉重负担。目前全球患者已达6亿人次，我国约有9 990万人，>60岁人群患病率高达27%。研究显示，轻中度气流受限和无症状或症状隐匿的患者多数未得到及时的诊断和治疗。社区医疗卫生机构与居民联系紧密，医疗环境友好，有利于进行包括早期干预、用药及生活方式指导、营养及康复治疗等在内的一系列长期规范管理。《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南(2018年)》指出，慢阻肺的预防、高危/疑似患者的识别、筛查、患者教育、康复治疗和长期随访等任务应交给基层医疗卫生机构，开展双向转诊;终末期患者可以在社区医院及医养结合的家庭病床治疗。社区全科医生关注并长期规范疾病管理、康复有利于提高患者的生命质量及活动耐力，改善临床症状及急性发作，获得良好的成本效益。因此，有必要完善更加规范合理的慢阻肺社区管理。本文通过阐述目前国内外慢阻肺社区健康管理现状并对其未来发展与挑战进行展望，以期提高我国慢阻肺健康管理水平以及慢阻肺患者生命质量。
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一、我国慢阻肺社区健康管理现状
1、慢阻肺相关卫生政策：2009年，我国启动国家基本公共卫生服务项目，由基层医疗卫生机构向包含慢性病患者在内的重点人群提供免费自愿的基本服务;根据《关于做好2021年基本公共卫生服务项目工作的通知》，目前人均服务补贴经费已增加至79元。
2014年，《中国居民慢性病与营养监测工作方案(试行)》指出，要掌握我国不同地区、不同年龄及不同性别居民慢阻肺的患病或发病现况，并抽取 125 个点开展监测试点。自此，慢阻肺逐渐开始得到了国家的重视。
2017年，《慢阻肺分级诊疗技术方案》颁布，明确了其分级诊疗的重点任务和服务流程，慢阻肺成为第二批纳入分级诊疗的试点疾病;同年，《中国防治慢性病中长期规划(2017—2025年)》明确提出，提高40岁以上居民肺功能检测率、加强慢性呼吸系统疾病筛查干预、积极推进慢性呼吸系统疾病患者分级诊疗等策略措施，将慢阻肺的监测纳入居民慢性病与营养监测项目，开展慢阻肺及相关危险因素流行情况的常规监测;同年，在国家卫生计生委医政医管局和基层司的指导下，由中国健康促进与教育协会、国家呼吸临床研究中心、中日友好医院呼吸专科医联体、国家卫生计生委远程医疗培训管理中心主办、中国医师协会呼吸医师分会协办的“幸福呼吸”中国慢阻肺分级诊疗项目正式开展。
2019年，《健康中国行动(2019—2030年)》印发实施，慢性呼吸系统疾病防治行动成为15个专项行动之一，明确提出了具体目标，进一步聚焦防控环节。
2020年，国家发布《国家呼吸与危重症医学科规范化建设项目》，基层应在三级医院引导和指导下共同建立医联体和远程医疗系统，建立患者信息、教育与管理系统，定期进行健康教育。同年，中央抗疫国债疾控类项目(简称“国债项目”)管理工作方案发布实施《基层呼吸系统疾病早期筛查干预能力提升项目》，国家首次拨款10亿元，为50%基层医疗机构配备肺功能仪。国债项目使慢阻肺的筛查有了物质基础和人才储备，为基层搭建国家级学习平台，提升了基层呼吸知识水平。
2021年7月，财政部和国家卫生健康委印发《关于下达2021年重大传染病防控经费预算的通知》，将“慢阻肺高危人群早期筛查与综合干预项目”新增为慢性非传染性疾病防治项目的工作任务之一，在全国160个区县对80万人开展慢阻肺人群筛查和综合干预，其中40%项目区县为前期参加“幸福呼吸”项目的地区。
2、社区医务人员的慢阻肺防治水平：慢阻肺的防控与基层防治能力直接相关，但目前我国社区医务人员慢阻肺防治水平不足，尤其相关知识掌握情况不佳。一项纳入了960名基层医生的研究表明，基层医生的慢阻肺疾病知识掌握尚存在不足，年龄大、文化程度/职称低、未参与培训等因素影响其对知识的掌握。陕西省一项研究回收了1 100份基层医生包括疾病特征、流行病学、诊治和管理等在内的慢阻肺认知水平调查问卷，结果显示基层医生知识来源于指南者少、肺功能检查比例低、对疾病严重度分级知识掌握情况差。由此可见我国社区医务人员的慢阻肺防治水平亟待提高。
3、社区人群的疾病认知及健康教育现状：通过各种途径提高患者疾病认知可以提高筛查及诊疗依从性，从而改善慢性病防控;然而我国社区人群对慢阻肺的知晓和认知情况仍不容乐观。2014—2015年一项对我国≥40岁人群的调查显示，“慢阻肺”这一名称知晓率仅9.2%，肺功能检查的知晓率仅为 3.6%;2019年福建省的类似调查研究中，二者分别为6.1%和2.6%。辽宁一项纳入3 289名居民的调查显示，当地人群对慢阻肺高危因素不了解的占比高达97.7%;同时存在稳定期正规药物治疗执行不力，联合用药治疗知晓差、健康讲座参与少、慢阻肺治疗目标不明确等问题，疾病控制满意度仅为20.4%。可见加强对社区人群的健康教育工作、提高疾病认知刻不容缓。
4、社区慢阻肺早期筛查及诊断：早期筛查并诊断慢阻肺可以尽早开始对患者干预，缓解其肺功能丧失并减轻症状，对于提高患者生命质量、改善预后至关重要;肺功能检查结果不仅是诊断慢阻肺的金标准，同时也是给患者制定个性化治疗方案的重要参考。“幸福呼吸”项目调查显示，肺功能检查操作相对复杂且设备成本较高，普及率低，一级医院配备率仅 15%;且基层医生对肺功能检查的认知水平低、缺乏技术操作的继续教育和应用指导、对慢阻肺症状及诊断方面的能力相对不足。基层医疗机构缺乏高文化程度、高职称的人才，而大量慢阻肺患者在县级或基层医院就诊，因此，提高肺功能检查仪器普及率及使用率和基层医师的诊疗能力至关重要。
5、慢阻肺患者的社区治疗：我国慢阻肺治疗率低、治疗过程不规范。一方面，患者对慢阻肺治疗的认知有缺陷，自我管理能力不足。一项收集1 698份问卷的多中心研究显示，59.1%的患者对慢阻肺的治疗目标仅为减轻症状，22.6%的患者认为慢阻肺不需要长期规律治疗;家中未配备供氧设备、经常服用抗菌药物、担心吸入糖皮质激素有不良反应及不遵医嘱用药的患者分别占60.1%、42.0%、37.4%、28.0%。另一方面，基层医生存在对慢阻肺治疗不规范的问题。一项纳入1 162份问卷的研究显示，基层医师对疾病特征、流行病学、诊治和管理等认知不足;更多医生表示在慢阻肺诊治中存在肺量计配备不足(59.6%)、慢阻肺药物配备不足(42.7%)等问题。西部某农村由于缺乏药物，吸入糖皮质激素联合长效 β2受体激动剂使用比例仅为4%，而抗菌药物比例高达93%;在一项对北京社区医生的访问研究中，45% 以上的医生表示社区不能管理好慢阻肺患者的重要原因之一是慢阻肺治疗药物不全。
6、慢阻肺患者的社区康复：慢阻肺患者的康复治疗包括运动锻炼、呼吸训练(缩唇/腹式呼吸锻炼等)、家庭氧疗、呼吸机治疗、心理/中医康复治疗和生活方式的改善等。尽管目前已有诸多循证证据证明肺康复治疗对缓解慢阻肺患者呼吸困难症状、改善运动能力和肺功能、延缓病情进展、提高生命质量等方面有益，但慢阻肺的社区康复现状不容乐观。一方面，患者接受肺康复相关健康教育不足、参与度低、锻炼依从性差、难以全程坚持;另一方面，基层医护人员对肺康复的认知不足、操作流程不熟悉、缺乏多学科合作及场地、器械设备等客观条件。我国目前尚缺乏专门的、统一的针对肺康复的实践方案及指南，基层医护人员缺乏有效的参考和指导。
7、新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)疫情带来的新挑战：新冠肺炎给慢阻肺的社区管理带来了一定的新挑战。一方面，疫情可能造成患者户外运动缺少和作息及饮食改变、引起心理问题和抑郁、焦虑情绪，影响患者自我管理水平。另一方面，患者获取医疗资源相对不足：由于管控或担心感染风险等原因，患者随访、接受体格检查和健康督导等减少;部分就医途径改变，如医院就诊减少，网络和微信咨询增加;部分检测指标欠缺，如疫情影响肺功能检测。同时，疫情可能造成药物供给不足、药物治疗中断、用药剂量无法同步调整等影响。另外，由于新冠肺炎可能增加幸存者心血管和呼吸系统并发症，增加了管理的风险和困难。
二、国外慢阻肺社区医生健康管理职能及转诊
国外慢性病管理的研究起步早，对慢阻肺的管理技术和模式的探索相对成熟，普遍实行社区首诊负责制，由家庭全科医生主动与居民签约并提供全程健康管理，对慢阻肺患者实行早诊早治原则，针对危险因素定期开展健康教育和随访。
澳大利亚采用全民医疗保险计划，慢阻肺患者需在全科医生处首诊、并由全科医生根据患者病情和意愿决定是否转诊才可享免费医疗;政府依据服务项目向家庭医生支付费用。英国国民卫生保健制度中，包括慢阻肺在内的80%~90%健康问题在社区解决，建立了完善的社区慢阻肺防治网络和规范的慢阻肺防治指南;全科医生承担慢阻肺患者的筛查及综合评估、稳定期及轻度急性加重期管理、急性加重期转诊等大多数工作。荷兰的慢阻肺患者的治疗和护理正在逐渐由医院转移到初级卫生保健中心;并在探讨远程保健干预可以替代传统的家庭护理访问模式的可能性。美国采取商业医疗保险模式管理包括慢阻肺在内的慢性病，有病情需要转诊到专科医院的患者必须由保险公司指定的家庭医生转诊，费用采用按人头对医疗服务提供方式进行定额支付。德国及加拿大与澳大利亚类似，基层提供基本医疗和预防性护理，慢阻肺患者在全科医生处进行首诊和转诊才可享受医疗费用报销。
三、对慢阻肺社区健康管理的思考和建议
1、完善相关政策,建立激励机制：尽管2018年慢阻肺入选第二批分级诊疗试点疾病，但由于慢阻肺没有纳入基本公共卫生服务项目，基层医生管理慢阻肺患者不是国家的硬性规定，也没有相应的绩效激励，导致基层医生的主观能动性不足。如果慢阻肺进入基本公共卫生服务项目，国家对慢阻肺患者的建档、管理、随访都有一系列的要求和考核机制，这可能是基层能够真正把慢阻肺管理起来的制度保障。
2、加强慢阻肺相关知识宣传及健康教育,提高社区居民慢阻肺认知水平：与慢阻肺疾病发生密切相关的不仅包括烟草，也包括生物燃料及烟雾、烹饪方式、食用油的种类、流感疫苗注射等，我们平时知识宣传及健康教育中很少提出该方面的内容。对于不同文化程度、职业、收入、病程的患者，应个性化并有针对地进行用药、生活方式指导等。
3、配备相关设备,提高筛查能力,做到早诊、早治：基层实施推广慢阻肺的健康管理，配备设备、药物，开展培训，能够提高基层医务人员对慢阻肺的高危人群筛查、诊断、风险评估、治疗和管理水平，动态监测高危人群，早期诊断和治疗慢阻肺患者，能有效持续改善肺功能、提高生命质量、减少急性加重，延缓肺功能下降速率，显著改善预后。
肺功能仪是诊治慢阻肺的必需设备，但我国基层医疗机构配备率普遍低下。“健康中国行动”的慢性呼吸疾病行动计划里强调将肺功能检查纳入40岁及以上人群常规体检内容，推动各地为社区卫生服务中心和乡镇卫生院配备肺功能检查仪。未来，便携式慢阻肺监护设备、监控型智能吸氧设备等也具有一定应用价值;除基本的慢阻肺筛查问卷以外，风险评分亦有助于发现潜在的慢阻肺患者。
4、多种方式加强基层医生培训,规范治疗方案,确保药物供给：全科医生对慢阻肺指南的遵守程度对于改善管理和减轻慢性阻塞性肺病的总体负担至关重要。2014 年，国家慢阻肺定期监测项目启动，至今，各地疾病防控中心接受过培训的慢性病防控专业人员和基层医务人员已超过 3 000 名，初步建成了国家慢阻肺监测队伍。2017 年，慢阻肺常用药物被纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，各地方政府颁布的医疗保险政策也不同程度地对慢阻肺长期药物使用做出了支持。
但并非各地医保政策都做出了一致性调整，尤其是大多数地区门诊慢性病管理没有纳入慢阻肺，致使慢阻肺患者门诊开药不能报销。同时，由于慢阻肺长期管理的吸入药物价格偏高，进入基层医疗卫生机构受阻。
5、探索慢阻肺团队管理模式：以社区为中心，以慢阻肺患者病情特点为抓手点进行疾病管理模式的探索十分重要。至今，已有多项研究提出了多种慢阻肺管理团队管理模式。
(1)全科医生团队管理模式：全科医生、护士、康复医师和药师组成全科医生团队，对慢阻肺患者进行包括早期建档、早期筛查和诊断、健康教育、规范药物治疗、加强康复治疗等方面的综合管理。大量研究表明，全科医生团队管理模式可以长期有效提高患者慢阻肺知识知晓率、治疗依从率、戒烟率，降低慢阻肺急性加重病例数等，对慢阻肺综合防控具有成效。
(2)医院-社区-家庭-个人的分级管理模式：通过该管理模式，社区医务人员可以得到由三级医院的专科医生提供的继续教育机会并接受更专业的指导培训，可有效提高对慢阻肺患者的管理及提供医疗服务的能力。此外，该模式有效促进了医院-社区双向转诊的开展：慢阻肺患者在社区医疗机构进行初诊并接受综合医疗管理;符合转诊指征的患者通过全科医生开具的转诊单转至综合医院;诊断明确或者病情稳定的患者转入社区进行日常管理并完善后期康复治疗。研究证明该模式下管理的慢阻肺患者可以更好地理解健康教育内容、更好地掌握疾病用药、生活及防治知识。
(3)其他管理模式：基于网络平台的新型慢阻肺患者自我管理模式，可促进社区慢阻肺患者管理规范化、实现医疗资源配置合理化、缓解医患关系紧张;“全-专”结合团队管理模式可改善慢阻肺患者的症状和生命质量，提升基层医疗机构管理慢阻肺的能力。
6、充分利用互联网网络平台进行管理：移动医疗在基层社区慢阻肺预防管理中提高了基层社区医务人员工作效率，扩大了管辖范围，改善了医疗服务水平;微信平台的利用一定程度上减少了慢阻肺患者急性加重住院次数，提高了患者自我健康管理能力，提高了患者的生命质量。但由于患者利用互联网意识较弱、医务人员对其重视度不足、存在安全隐私风险等问题，尚待进一步研究完善。
7、国外慢阻肺健康管理的一些探索：国外亦有相当数量的研究尝试探索慢阻肺健康管理的一些手段。如营养管理有利于慢阻肺患者保持和改善肌肉力量和运动耐受性;药剂师的参与有利于提高慢阻肺临床管理水平;康复计划中融入在线咨询及呼吸训练可有效降低地区居民的焦虑水平和住院治疗人次等。亦有学者认为，为改善慢阻肺的管理，有必要研究新的药物和疾病管理干预措施。
总之，尽管我国慢阻肺社区健康管理已取得进展，但在政策支持、设备及药物配备、早筛、防治、康复水平及健康教育力度等方面存在问题和挑战。需要完善相关政策，建立绩效激励机制及指控考核标准，激发基层积极性;配备相关设备，确保药物供给;完善规范诊疗方案和指南，多种方式加强基层医生培训及人才培养;加强慢阻肺相关知识宣传及健康教育，改进健康教育内容，并利用好互联网平台、完善社区信息化建设;参考国外慢阻肺管理经验，进一步探索更优的慢阻肺管理模式。
内容来源:中华全科医师杂志, 2022,21(5) : 401-407.
本文作者:阎隽 黄敏 黄岳青 赵春华 杜凤军
本文编辑:白雪佳